Пост Роба Бенсинджера о Ковиде-19

Дисклеймер: я составил этот документ в свое свободное время, чтобы собрать советы и базовую информацию, которую я видел в различных источниках. Я не врач и не эпидемиолог. Записывая это, я ставил в приоритет широту, ясность/удобство использования, и быстрое записывание информации. Я не тратил много времени на проверку каждого заявления (несмотря на это, я планирую продолжать исправлять ошибки, на которые мне указывают), и я ожидаю, что часть информации ниже впоследствии окажется неверной.

Я опубликовал оригинальную версию этого документа на Фейсбуке (на английском) 15 марта. Секции 2 и 3 были обновлены 28 марта (и перепощены на LessWrong (на английском)), и вновь 26-27 апреля и 2 июня.

Добавлено 4 июня: я резюмировал все изменения к частям 2-3 здесь (на английском).

Если вы живёте в США, я рекомендую вам уйти на карантин немедленно (в той мере, в которой это для вас возможно), чтобы избежать риска Ковида-19, нового коронавируса. Я объясню, почему, ниже, затем дам советы, как уменьшить риск и что делать, если вы заболели.

Карантин - это не все или ничего, и каждая маленькая часть помогает. Даже если вы ожидаете, что заболеете Ковидом-19, вы, вероятно, заболеете сильнее, если сначала получите большую вирусную нагрузку.

(Пол Бом говорит (на английском), что «практически каждое исследование дозы вируса/бактерии показывает этот результат». Дивиа Эден: «Насколько я понимаю, репликация вируса - экспоненциальный процесс, и производство антител - тоже экспоненциальный процесс. Поэтому ранняя разница в нагрузке должна помочь последнему опередить первую.»)

Поэтому даже если прямо сейчас вы не можете (например) работать из дома, я бы все равно рекомендовал принимать серьезные меры, чтобы уменьшить экспозицию.

1. Почему я считаю, что вам нужно уйти на карантин:

1A. Ковид-19 часто требует больничного ухода.

(Обновил эту секцию 30 марта).

Сара Константин говорит (на английском): «Корейские власти говорят, что только около 10% пациентов с коронавирусом были имели достаточно тяжелые случаи, чтобы нуждаться в госпитализации. В Китае 19% подтвержденных случаев были «тяжёлыми» или «критическими», но это число, вероятно, выше, чем настоящее, в результате ограниченного доступа к диагностическим наборам и случаям с лёгкой формой Ковида-19, которые остались неизвестными.»

Как ни удивительно, отчёты показывают, что ~55% госпитализаций с Ковидом-19 в Китае - это люди до 50 https://twitter.com/ScottGottliebMD/status/1233940433081896960 (на английском) и более 50% французских случаев были людьми до 60 https://news.yahoo.com/france-close-shops-restaurants-fight-192035693.html (на английском). 38% госпитализированных случаев в США были в возрасте 20-54 https://www.nytimes.com/2020/03/18/health/coronavirus-young-people.html (на английском). Основываясь на быстром поиске в Гугле, 70% китайцев в возрасте до 50, 74% французов в возрасте до 60, и 47% американцев в возрасте 19-54.

Команда Имперского Колледжа по Ответу на Ковид-19 пытается предсказать тяжесть случая (на английском) в США и Великобритании по возрасту:

Статья предполагает, «что две трети случаев имеют достаточные симптомы, чтобы изолироваться (если это требуется политикой) в течение суток после появления симптомов», что может означать, что они относятся к «случаям с симптомами» как к двум третям всех случаев - я не был уверен, поскольку «недостаточно симптомов» не то же самое, что «без симптомов». В Великобритании, предсказывают, что «4.4% инфекций [с симптомами?] [будут требовать] госпитализации». (Больше обсуждения частоты бессимптомных случаев. (на английском))

(Добавлено 10 мая: Несмотря на то, что в США количество смертей на количество случаев кажется похожим на количество смертей в других странах, таких как Китай и Италия (что приводит к переполненности больниц в случае Италии - 1, 2, 3, 4 (все на английском)), количество госпитализаций на случай в США кажется намного меньшим, чем в тех странах. Я удалил секцию «Случаи Ковида-19, вероятно, совершат острый скачок в следующую неделю или две, перегружая медицинскую систему США.»)

1B. Многие вылечившиеся от Ковида-19 могут подвергнуться долгосрочным нарушениям.

Обсуждение здесь. (на английском) Джим Бабкок замечает: «Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) появляется у примерно 20% пациентов, болеющих достаточно тяжело, чтобы быть госпитализированными,» и отмечает высокую смертность и повреждения в пятилетнем исследовании не болеющих Ковидом-19 пациентов с ОРДС.

Из Business Insider (на английском) (смотрите также Утренний Пост из Южного Китая (на английском)):

[…П]осле изучения первой волны пациентов, которых выписали из больницы и которые полностью выздоровели от Ковида-19[, Гонконгская Больничная Власть выяснила, что и]з 12 человек в группе, двое или трое увидели изменения в объеме лёгких.

«Они задыхаются, если пойдут немного быстрее,» - сказал пресс-конференции медицинский директор Центра Инфекционных Заболеваний власти Овен Тсанг Так-ин в четверг, согласно Утреннему Посту из Южного Китая.

«Некоторые пациенты могут иметь уменьшение от 20 до 30% в функциональности легких» после полного выздоровления, сказал он.

Тсанг добавил, однако, что пациенты могут делать упражнения для сердечно-сосудистой системы, например, плавание, чтобы со временем улучшить объем лёгких.

Несмотря на то, что ещё прошло слишком мало времени, чтобы установить долгосрочные эффекты заболевания, сканы лёгких девяти пациентов также «нашли паттерны, похожие на матовое стекло у них всех, что значит, что у них были повреждения органов,» сказал Тсанг, согласно посту.

Вскрытие умерших пациентов с Ковидом-19 обнаружило фиброз лёгких (на английском). Умершие пациенты, очевидно, не могут представлять всю популяцию, но это особенно беспокоит, потому что фиброз лёгких не излечивается.

Оценить риск здесь очень сложно, потому что мы, очевидно, не можем наблюдать долгосрочные эффекты Ковида-19 сегодня. Дополнительно тревожно, что пережившие ТОРС (тяжёлый острый респираторный синдром - прим. перев.) (который был вызван близко родственным штаммом коронавируса) имеют множество хронических заболеваний: Джим Бабок замечает,

Из 208 канадцев, переживших ТОРС, 22 (10%) появляются в этом исследовании (на английском) тех, «кто остался неспособным вернуться к предыдущиму роду занятий» с «клиническими сходствами с синдромом фибромиалгии». Это подразумевает высокую нижнюю границу на степени нетрудоспособности среди переживших ТОРС.

Рейтер (на английском) отмечает, что через год после выздоровления, «сорок процентов [переживших ТОРС] сообщали о какой-то степени хронической усталости, и 27 процентов попали под критерии диагностики синдрома хронической усталости».

Добавлено 28 марта: дополнительная дискуссия на сайте Сары Константин (на английском).

1C. У Ковида-19 высокий уровень смертности, особенно для пожилых или людей с другими заболеваниями.

Уровень смертности сложно оценивать, по нескольким причинам:

• Если чей-то случай тяжёлый, у них большая вероятность взаимодействовать с медицинской системой и получить тестирование. Поэтому болезнь может казаться более тяжёлой, чем на самом деле.

• Ковид-19 часто убивает медленно, поэтому, когда появляется большое увеличение числа случаев, счётчик смертей начнет отставать от счётчика заболевших, и заставит болезнь выглядеть менее смертельной, чем на самом деле. Из Всемирной Организации Здравоохранения (на английском): «Среди пациентов, которые умерли, время от появления симптомов до конца бывает 2-8 недель.»

Riou и другие (на английском) пытается скомпенсировать эти факторы, и оценивает общую фатальность в 1.6% в Хубэй в январе и раннем феврале. Как указано выше, компенсация группы Имперского Колледжа (на английском) считает уровень смертности 0.9% для Великобритании и США.

1D. Если вы можете уйти на карантин на несколько месяцев, пока не закончился пик, у вас будет меньше вероятность подхватить заболевание.

… а если вы всё-таки подхватите его, у вас будет гораздо большая вероятность получить медицинский уход (или вообще какой-либо уход).

(Добавлено 26 апреля: Теперь, когда большая часть США укрывается, я записал некоторые быстрые мысли насчёт конца игры Ковида-19 (на английском).)

2. Способы уменьшить риск сейчас:

2A. Избегайте людей, особенно в помещениях.

Центры по контролю и профилактике заболеваний считают (на английском), что Ковид-19 в основном передается от человека к человеку, «через респираторные капли, появляющиеся, когда заражённый человек кашляет или чихает. Эти капли могут попасть на рты или носы находящихся рядом людей, или, возможно, их вдохнут в лёгкие.»

Ковид-19 имеет длинный период инкубации и высокую скорость передачи, включая серьезную бессимптомную передачу (на английском). Это означает, что разговоры (на английском) тоже, наверное, частый способ - вы удивитесь, сколько слюны вылетает, когда люди разговаривают.

(Добавлено 26 апреля: Свидетельства того, что разговоры - важный способ, продолжают накапливаться (на английском). События-суперраспростронители Ковида-19 в основном включали большие группы людей, которые разговаривали, пели или кричали в помещении.

Из Скотта Готтлиба (на английском): » Исследование 318 вспышек в Китае нашли передачу, произошедшую снаружи только в одной, включающую только 2 случая. Большая часть происходила дома или в общественном транспорте. Поднимает ключевую возможность для штатов перенести больше сервисов наружу (религиозные, занятия в спортзале, рестораны и так далее).
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.04.20053058v1”)

Поэтому моей главной рекомендацией будет избегать находиться рядом с другими людьми (если только вы не вместе ушли на карантин), особенно в толпах или помещениях.

Добавлено 8 мая: Я рекомендую прочесть «Риски - знайте их - избегайте их» (на английском) иммунолога Эрина Бромажа полностью. Некоторые ключевые заявления:

• Чтобы заразиться, вам правдоподобно нужно подвергнуться воздействию ~1000+ вирусных частиц SARS-CoV2 (источник (на английском)) - либо всем сразу, либо в течении минут или часов. Чем больше присутствует вирусных частиц, и чем больше времени вы проводите под их воздействием, тем больше ваш риск инфекции.

• [К]апли в одном кашле или чихании могут содержать 200,000,000 вирусных частиц.» Один кашель выпускает ~3000 (в основном больших) капель, путешествующих со скоростью 50 миль в час (~80 км/ч - прим. перев.) (источник (на английском)). Одно чихание выпускает ~30,000 (в основном маленьких) капель, путешествующих со скоростью 200 миль в час (~322 км/ч - прим. перев.) (источник (на английском)). Более маленькие частицы зависают в воздухе дольше. Если кто-то чихнет или кашлянет, «даже если этот кашель или чихание не было направлено на вас, некоторые заражённые капли - мельчайшие из мелких - могут находиться в воздухе несколько минут, наполняя каждый угол комнаты скромных размеров заразными вирусными частицами. Все, что вам нужно сделать, это войти в эту комнату в течение нескольких минут после кашля/чихания и сделать несколько вдохов, и вы потенциально получили достаточно вируса, чтобы заразиться.

• По контрасту, «один выдох выпускает 50 - 5000 капель», большая часть которых быстро падают на землю; дыхание через нос выпускает ещё меньше капель (источник (на английском)). «У нас пока нет числа для SARS-CoV2, но мы […] знаем, что человек, заражённый гриппом, выпускает примерно 3-20 вирусных РНК в минуту дыхания» (источник (на английском)). Это предполагает, что если ваш единственный контакт с заболевшим человеком, когда они, не говоря, дышат на другом конце комнаты, вероятно, у них займет час или больше, чтобы заразить вас.

• Разговоры выпускают «~200 копий вируса в минуту. Снова, [пессимистически] предполагая, что каждый вирус вдыхается, потребуется ~5 минут разговора лицом к лицу, чтобы получить необходимую дозу» (источник (на английском)).

• Смывание туалета аэрозолизирует капли (которые могут содержать жизнеспособный вирус), поэтому используйте общественные туалеты с особенной осторожностью (поверхности и воздух)» (источник (на английском)).

• »[П]ожалуйста, не забывайте о поверхностях. Эти заразные респираторные капли где-то приземляются. Мойте руки часто и перестаньте трогать лицо!»

• «Мы знаем, что по меньшей мере 44% всех инфекций - и большинство внебольничных передач - происходят от людей без каких-либо симптомов (бессимптомных или пресимптомных людей) (источник). Вы можете распространять вирус вплоть до 5 дней до того, как начнутся симптомы. […] Вирусная нагрузка в общем возрастает до того момента, когда у человека появляются симптомы. Поэтому как раз до появления симптомов, вы выпускаете больше всего вируса.»

• «Самые распространенные источники инфекции - дом, место работы, общественный транспорт, социальные собрания, и рестораны. Они отвечают за 90% всех случаев передач. По контрасту, распространение вспышек в результате совершения покупок кажутся ответственными за маленький процент отслеженных инфекций.» (источник (на английском)). «Самые большие вспышки происходят в [домах престарелых,] тюрьмах, религиозных церемониях, и рабочих местах, таких, как предприятия мясной промышленности и колл-центры.» Кажется, вспышки происходят диспропорционально часто в более холодных помещениях, и на более крупных и более социальных собраниях вроде свадеб, похорон, дней рождения и мероприятий по налаживанию контактов.

• Пространства внутри помещений, с ограниченной циркуляцией воздуха или рециркулированным воздухом и множеством людей опасны с точки зрения передачи вируса. Мы знаем, что 60 людей в комнате размером с волейбольную площадку (18x9 м - прим. перев.) (хор) приводит к множеству заболеваний. Та же ситуация с рестораном и колл-центром. Социальное дистанцирование не работает внутри помещений, где вы проводите много времени, так как люди на противоположных концах комнаты были заражены.

«Принцип заключается в вирусной экспозиции на протяженных периодах времени. Во всех этих случаях, люди подверглись воздействию вируса в воздухе в течение длительного периода (часов). Даже если они были на расстоянии 50 футов (примерно 15 метров - прим. перев.) (хор или колл-центр), даже низкая доля вируса в воздухе, которая достигала их, была достаточна, чтобы вызвать инфекцию, и, в некоторых случаях, смерть.

«Правила социального дистанцирования на самом деле существуют для того, чтобы защитить вас от коротких экспозиций или экспозиций снаружи. В таких ситуациях не хватает времени, чтобы достичь заразной вирусной нагрузки, когда вы стоите на шесть футов (примерно 1,8 метра - прим. перев.) друг от друга, или где ветер и бесконечное пространство снаружи для разбавления вируса уменьшает вирусную нагрузку. Эффекты солнечного света, тепла, и влажности на выживание вируса, все служат минимизации риска для всех, когда вы снаружи.»

Вам особенно не стоит беспокоиться насчёт «[коротких визитов в] продуктовые магазины, поездки на велосипедах, неосмотрительных бегунах, которые не носят маски». «[Д]ля тех, кто покупает товары: в низко-плотном, с высоким объемом воздуха магазине, вместе с ограниченным временем, которое вы проводите в магазине, возможность получить заразную дозу низка.» Если вы вынуждены работать в продуктовом магазине, или проводить много времени в офисе или классе - особенно в таком, где больше людей разделяют пространство и/или воздух, или таком, что требует «разговоров лицом к лицу или, ещё хуже, крика» - вам стоит намного больше опасаться.

Бромаж говорит, что продуктовые магазины не являются «местами беспокойства», но я предполагаю, что он имеет в виду, что они относительно безопасны, если вы находитесь на хорошей дистанции ото всех, идете туда, когда магазин довольно пустой, и т. д. Если один кашель от кого-нибудь на нескольких футах от вас, кто не смотрит в моем направлении, может заразить меня Ковидом-19 за несколько секунд, это все ещё кажется мне «стоящим беспокойства»!

Дополнительно, Джим Бабкок даёт комментарий на изначальное заявление Бромажа, что «заражения во время шоппинга, кажется, ответственны за 3-5% заражений»:

Источник этого покрывает Нингбо от 21 января до 6 марта. Мое основное беспокойство, когда я смотрю на это число, в том, что смягчения в Нингбо могли быть более эффективными для магазинов, чем для других мест, способами, которые не применимы к США. Например, я довольно уверен, что они сканировали бы людей на высокую температуру на входе, и требовали использования масок. Я не слышал о сканировании на температуру в Беркли (хотя я, на самом деле, не выходил из дома), и, хоть у нас и есть постановление носить маски, это, в основном, маски из ткани (которые менее эффективны), и подчинение не кажется очень хорошим.

И:

Конкретный номер ~1000 вирусных частиц ссылается на довольно поверхностный источник (на английском); это ведёт к паре эпидемиологов, рассуждающих без данных, и, на самом деле, они говорят:

«Реальное минимальное число варьируется для разных вирусов, и мы ещё не знаем, какова «минимальная инфекционная доза» для Ковида-19, но мы можем предположить, что это около ста вирусных частиц.»

и

«Для многих бактериальных и вирусных патогенов, у нас есть общая идея о минимальной инфекционной дозе, но, поскольку SARS-CoV-2 является новым патогеном, у нас не хватает данных. Для ТОРС (по-английски SARS - прим. перев.) инфекционная доза для моделей-мышей была только лишь несколько сотен вирусных частиц. Поэтому кажется вероятным, что нужно вдохнуть около нескольких сот или тысяч частиц SARS-CoV-2, чтобы развить симптомы. Это могла бы быть относительно низкая инфекционная доза, и это могло бы объяснить, почему вирус распространяется относительно эффективно.»

Так что, здесь существует неуверенность примерно на порядок. С другой стороны, более широкое заявление - что размер воздействия имеет значение - почти наверняка истин, и то, что подразумевает конкретное число 1000 в основном загорожены более точными наблюдениями того, в каких местах люди получают вирус.

Бромаж смягчил заявление о продуктовых магазинах на «По контрасту, распространение вспышек из-за шоппинга, кажется, ответственно за малый процент отслеженных инфекций.», и теперь цитирует два дополнительных исследования для заявления о 1000 частиц: 1, 2 (все на английском).

2B. Если вам нужно быть среди людей, отворачивайтесь от них, минимизируйте разговоры, и так далее.

Добавлено 2 июня: Джонатан Кей пишет (на английском) 23 апреля,

В соответствии с бинарной моделью, установленной в 1930-х годах, капли типично классифицируются как либо (1) большие глобулы Флюггианской разновидности - выгибающиеся в воздухе, как теннисный мяч, пока гравитация не принесет его на землю; или (2) меньшие частицы, меньше чем от пяти до 10 микрометров в диаметре (примерно одна десятая широты человеческого волоса), которые лениво дрейфуют по воздуху, в виде маленьких аэрозолей.

[…] Несмотря на то, что прошло четыре месяца с первых известных случаев Ковида-19, наши должностные лица, связанные с общественным здоровьем, остаются преданными линиями поведения, которые показывают отсутствие ясного понимания, приносят ли одноразовая баллистическая полезная нагрузка капель или облака маленьких аэрозолей больше риска - или даже как эти две модели сравниваются с возможностью непрямой инфекции через заражённые поверхности (известные как «фомиты»).

Получить такое понимание абсолютно критично для задачи приспособления появляющихся мер для общественного здоровья и линий поведения на рабочих местах, потому что процесс оптимизации линий поведения полностью зависит от того, какой механизм (если какой-либо) доминирует:

1. Если большие капли окажутся доминирующим способом передачи, тогда расширенное использование масок и социальное дистанцирование критично, потому что угроза исходит от полёта баллистических капель, связанного с чиханием, кашлем и затрудненным дыханием. Нас также убеждали бы говорить тихо, избегать «кашля, чихания и сморкания,» или проявления любого вида усиленного дыхания на публике, и направлять рты вниз, когда говорят.

2. Если долго находящиеся в воздухе облака мельчайших аэрозольных капель окажутся доминантным способом передачи, с другой стороны, фокус на баллистике чихания и на точном геометрическом разграничении протоколов социального дистанцирования становятся несколько менее важными - раз частицы, которые остаются висеть в воздухе на неопределенное время, могут путешествовать на большие расстояния благодаря нормальным процессам естественной конвекции и распределению газов. В этом случае, нужно поставить в приоритет использование пространств снаружи (где аэрозоли быстрее улетают) и улучшить вентиляцию помещений внутри.

3. Если заражённые поверхности окажутся доминантным способом передачи, нужно будет продолжить, и даже расширить, нашу текущую практику скрупулёзного мытья рук после контакта с купленными в магазине предметами и другими поверхностями снаружи; так же как и протирать доставленные предметы раствором отбеливателя и другими дезинфицирующими средствами.

Зви Моушовиц комментирует (на английском):

Обнаруженные события-суперраспространители в основном были с путем передачи крупными каплями

Статья сильно аргументирует что в обнаруженных событиях-суперраспространителях основным способом передачи были большие капли. И эти большие капли распространяются на маленьких расстояниях, разговаривающими людьми (в основном все), или поющими (несколько хоровых/поющих практик) часто или громко, или смеющимися (много вечеринок), или иначе быстро выдыхающими (например, матч по кёрлингу) и так далее.

Существует высоко заметное отсутствие событий-суперраспространителей, которые дали бы основания предполагать другие механизмы передачи. Метро и другой общественный транспорт отсутствуют, самолёты в основном отсутствуют. Представления и шоу всех видов также отсутствуют. Тихие рабочие места отсутствуют, громкие (где нужно кричать людям в лицо) показываются. События-суперраспростронители в университетах не связаны с занятиями (где в основном говорит только профессор), но скорее с социализацией. […]

Зви утверждает, что поверхности и маленькие аэрозольные капли с маленькой вероятностью являются основными направлениями инфекции для Ковида-19. Он обсуждает методы избегания передачи больших капель:

Большие капли: правило шести футов понятно, но также очевидная ерунда

Для больших капель, существует по существу ноль сообщений насчёт того, чтобы наклоняться вниз или избегать физических действий, которые вызовут выброс ещё большего количества капель, или избегать нахождения на прямом пути потенциальных капель других людей.

Вместо этого, нам говорят держаться на расстоянии шести футов от других людей. Нам говорят, что шесть футов - это безопасно, а меньше - это опасно. Потому что вирус может путешествовать только на шесть футов.

Это очевидная ерунда. Совершенно ясно, что капли могут распространяться дальше, чем на шесть футов. Даже больше, концепт булевской функции риска [то есть, такой, что резко делит все на либо «рискованное», либо «безопасное», без оттенков серого] безумен. Люди выделяют вирус с разными скоростями, с разных высот, под разным ветром и так далее. Физика каждой ситуации будет отличаться. Чем ближе вы находитесь, тем больше риска.

Интуитивно имеет смысл думать о чем-либо вроде закона обратных квадратов, до тех пор, пока не доказано обратное, так что на расстоянии шести футов риск равен примерно 3% риска на расстоянии одного фута (примерно треть метра - прим. перев.). Это определенно не правильные числа, но это догадка, которой мне удобно оперировать.

Увы, сообщение не таково. Сообщение, что 72 дюйма безопасно, 71 дюйм небезопасно.

В отличие от предыдущего случая очевидной ерунды (на английском), для этого существует разумное объяснение. Я сочувствую ему. У вас есть примерно пять слов. «Всегда расходитесь на шесть футов» достаточно хорошие пять слов. Возможно, нет лучших. Шесть футов - это дистанция, которую можно правдоподобно потребовать, и, тем не менее, иметь разговоры и очереди, в меру разумные, так что это осмысленный компромисс.

Это ложь. Она не настоящая. Как прагматичный выбор, она неплоха.

Проблема в том, что к ней относятся как к буквально реальной.

Джо Байден и Берни Сандерс встретились на сцене дебатов. Диаграммы планов разместили их ровно на расстоянии шести футов.

В статье, кто-то приглашает автора, репортёра, в свой дом, чтобы пообщаться. Говорит, что он приготовил два стула, на расстоянии шести футов. «Я померял сам», говорит он. […]

И так далее. Люди действительно стараются сделать дистанцию ровно шесть футов так часто, как возможно.

[…] Это общество, которуе жертвует пропускной способностью, чтобы четко изложить сообщение. Снова, я понимаю. Проблема в том, что мы также жертвуем способность передавать нюансы. Мы неспособны, после этой жертвы, сказать людям, что существует физический мир, и они могут подумать, как его оптимизировать. Есть только одно правило свыше, Правило Шести Футов.

Поэтому, возможно, нам никогда не удастся заставить людей говорить тихо в землю, а не прямо смотря друг на друга, и громко и с силой, чтобы «компенсировать» дистанцию ровно в шесть футов, которая является самой худшей возможной ориентацией, которая не ближе шести футов.

В теории, мы можем пойти дальше. Вы заболеваете, потому что капли от заражённого человека путешествуют от их лица и касаются вашего лица.

Поэтому, очередь удивительно безопасна, если все смотрят в одну сторону, по модулю любых сильных ветров. У человека за вами нет направления, чтобы попасть вам в лицо. И мы можем это расширить. Мы можем сделать одну сторону дороги, где люди идут на север, и другую сторону дороги, где люди идут на юг. Если вы видите, как кто-то приближается с другим направлением, повернитесь и идите назад, пока они позаботятся, чтобы вы не столкнулись. Если нужно, стойте на месте по этой причине. В любом случае, это должно помочь - если это механизм, о котором мы беспокоимся.

[…] Да, раздражает, когда не видишь других людей, но вы абсолютно можете поговорить, стоя спинами друг к другу. Это маленькая цена.

Подобным образом, кажется маленькой ценой не говорить, черт возьми, всегда, когда это возможно, когда вы на публике. Вообще говорить, когда вы не среди семьи, может считаться вредным, и нужно делать это минимально (и также, говоря, не стойте ни к кому лицом).

Зви подчеркивает, что существует гораздо больше пользы в небольшом уменьшении риска от самых больших источников инфекции (включая большие капли как категорию), чем от огромного уменьшения рисков от маловероятных источников инфекции:

Фокусируйтесь только на том, что имеет значение

Для этих больших рисков, маленькие изменения имеют значение. Они важнее, чем полное избегание маленьких рисков.

Одно социальное событие, такое как похороны, день рождения или свадьба, могут по умолчанию дать любому человеку 30%+ вероятность заразить любого другого человека на этом событии, если событие маленькое, и достаточно большую, если событие большое. Вам нужно только одно. Немного больше дистанцирование, немного более тихие разговоры, и так далее, на одном таком событии, большое уменьшение риска.

Тогда как «близкий контакт», который не включает разговоры или близкое взаимодействие, наверное, даёт больше (просто предположение, но основное на разных вещах) 0.03% вероятность заражения, если другой человек заразный, и, скорее всего, с более низкой вирусной нагрузкой. Конечно, эти контакты складываются, но не так быстро. Так, вагон метро, полный «близкого контакта», может дать вам 10 их в день, большая часть которых, в любое данное время, не заразна. Если эта модель верна.

В другом посте, Зви пишет (на английском):

Риски подчиняются степенным законам

[…] Небольшие уменьшения в частоте и серьезности ваших очень рискованных действий намного важнее, чем уменьшение частоты условно рискованных действий.

Те несколько раз, что вы будете разговаривать с кем-то в ходе дел, одно общественное собрание, на котором вы будете присутствовать, переполненный магазин, через который вам придется пройти, будут доминировать в вашем профиле риска. Будьте параноидным насчёт этого, и думайте, как сделать это менее рискованным, или, в идеальном случае, избежать этого. Не беспокойтесь из-за маленьких вещей.

И думайте о физическом мире и о том, что на самом деле происходит вокруг вас!

И:

Моя лучшая догадка, что существует примерно в 5-10 раз больше риска в помещении по сравнению с такой же активностью снаружи.

Комбинация быстрого, снаружи и не в лицо эффективно складывается в безопасное, особенно, если вы добавите маски. Во время пика эпидемии в Нью-Йорке вещи были настолько напряжёнными, что имело смысл беспокоиться насчёт миазмов (субстанция, находящаяся в воздухе - прим. перев.). Теперь, я буду прилагать лучшие усилия, чтобы сохранять дистанцию и избегать разговоров друг с другом, но в основном не буду беспокоиться насчёт случайных взаимодействий.

Я действительно ожидаю, что будет острый прирост случаев, как результат протестов и гражданских беспорядков… Не увидеть такового было бы удивительно, и это обновило бы мои данные в пользу активностей снаружи как почти полностью безопасных.

2C. Если вам нужно быть среди людей, носите что-нибудь поверх рта и носа.

Позаботьтесь о том, чтобы не трогать/поправлять маску/покрытие (или свое лицо), пока носите её, за исключением снятия (и выбрасывания, и дезинфекции), когда вы закончили ее носить.

Я слышал, как некоторые люди заявляют, что маски бесполезны, но это неверно, если вы будете носить их правильно.

• https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2749214
• https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/184819
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2662779/
• https://academic.oup.com/cid/article/65/11/1934/4068747 (все на английском)
  Если у вас нету хирургических масок, сделанные самостоятельно маски или шарфы тоже могут быть эффективными.
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2440799/ (на английском) показывает, что сделанные самостоятельно маски (сделанные из полотенца для чайной посуды) были менее эффективны, чем хирургические маски, но все же полезны.

Добавлено 28 марта: Скотт Александер (на английском) просматривает литературу и делает вывод: «Если недостаток закончится, и ношение маски будет бесплатно, я согласен с указаниями из Китая, Гонконга и Японии - подумайте о ношении маски в ситуациях с высоким риском, таких, как метро или переполненные здания. Ношение маски не сделает вас неуязвимым, и если вы компенсируете риски хотя бы немного, оно может принести больше вреда, чем пользы. Реалистично вы должны избегать ситуаций с высоким риском, таких, как метро или переполненные здания, насколько возможно. Но если вы должны пройти туда, да, скорее всего, маска поможет.»

Добавлено 26 апреля: для сделанных самостоятельно масок, Хротгар говорит (на английском):

[…] Я бы выбрал самые плотные, самые тонко сотканные материалы, которые доступны, и наслоил бы так много, сколько возможно, не делая сложным дыхание. Я бы носил их снаружи, предпринимая все другие предосторожности (дистанция, очки, и т. д.), и дышал бы МЕДЛЕННО через нос. Медленно, потому что более низкая скорость воздуха уменьшает проникновение, нос, потому что он также действует как фильтр. Я бы вымыл все немедленно и тщательно, когда пришел домой.

Источник: соедините эти исследования об эффективности масок, сделанных из ткани/самостоятельно

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2440799/ (на английском)

https://academic.oup.com/annweh/article/54/7/789/202744 (на английском)

с этим твитом (сделанным вирусологом) о важности первоначальной вирусной нагрузки

https://twitter.com/PeterKolchinsky/status/1239560638239838215 (на английском)

и тогда отсутвующая часть насчёт размера капель + зернистого фильтра, который будет отличаться в зависимости от того, что вы наденете на лицо.

Более плотные материалы лучше, как вы можете ожидать. Толстовки Тауэлс & Хэйнс были лучшими в этом исследовании:
https://academic.oup.com/annweh/article/54/7/789/202744 (на английском)

Добавлено 2 июня: Зви Моушовиц пишет (на английском): «[Д]аже сделанные из ткани маски на обоих концах взаимодействия почти наверняка достаточны для уменьшения риска на 25% и, наверное, 50-75%.»

2D. Не приносите коронавирус на лицо.

Из Патрика ЛаВиктуара (на английском):

Как и большая часть респираторных заболеваний, коронавирус переносится в каплях воды, когда больные люди кашляют или чихают. Если капли полностью высыхают, вирус уничтожен.

Они высыхают в воздухе довольно быстро - если вы находитесь на расстоянии больше десяти футов (примерно 3 метра - прим. перев.), маловероятно, что вы их вдохнете. Но на поверхностях, включая металл, стекло и пластик, они могут оставаться на часы и даже дни. (Тогда пригодятся протирания с отбеливателем; очищайте ручки на раковине, особенно, если кто-то приходит с вирусом и смывает его.)

Самая большая опасность, тогда [если вы избегаете социального контакта с другими], в том, что вы прикоснетесь к поверхности с коронавирусом на ней, а затем (перед тем, как тщательно помыть руки) прикоснетесь ко рту, носу или глазам. Когда вирус на них, вы, вероятно, заболеете.

Также что совет номер один - это научиться, сейчас, не трогать лицо руками.

PBS говорит (на английском) (добавлено 30 марта):

Какая лучшая поверхность для уничтожения вирусов? Наша кожа. В обоих случаях, гриппа и вирусов, вызывающих простуду, заразные частицы на наших руках обычно исчезают после двадцати минут.

Учитывая ее pH и пористую натуру, натуральный барьер нашего тела прекрасно справляется с уничтожением вирусов, объяснила Грейторекс. «Наши руки довольно антимикробны сами по себе», - сказала она. «У них есть свои бактерии, которые живут на них - не важно, насколько вы чисты - и они, на самом деле, не дают приюта вирусам.»

Так что я могу предоставить, что было бы довольно полезно трогать слизистые не раз в несколько минут, а раз в несколько часов.

Я слышал, что передача через поверхности была не главным способом, которым распространялся SARS, так что я не уверен, насколько стоит беспокоиться о поверхностях. Многие люди заметили, что коронавирус может выживать на поверхностях, при определенных условиях, до 9 дней (или даже дольше, если холодно), но Уилл Эден говорит: «Это исследование (на английском) - источник предмета 9 дней. Однако, это максимальная длина, на любой поверхности, в идеальных условиях. В некоторых местах, вирус остаётся только на часы. И это не определяет, является ли какая-либо его часть заразной!»

Несмотря на это, мои три другие рекомендации таковы: проводите меньше времени, прикасаясь к поверхностям, к которым прикасается много других людей (добавлено: или разговаривают рядом с ними); старайтесь минимизировать количество прикосновений к глазам, носу или рту; и мойте руки чаще, используя полный медицинский протокол мытья рук (картинка; мнемоника; анимированная версия (все на английском)). Заметьте, что для Ковида-19, санитайзер для рук не является хорошей заменой мытья рук.

Добавлено 2 июня: Зви Моушовиц замечает (на английском):

Прошли месяцы. У нас нет конкретных примеров заражения через поверхности. Вообще. Все больше и больше кажется, что, хоть такой путь передачи и возможен, и должен время от времени происходить, получить достаточно вируса, чтобы вызвать инфекцию, в живом виде, таким путем, очень сложно. Если вы моете руки и не трогаете лицо, это ещё сложнее.

Тем временем, те, кто отказываются прикасаться к поверхностям, вроде коробки от доставленной пиццы, оказываются в более многолюдных местах вроде магазинов, результатом чего является возрастание общего риска на порядки.

[…] До тех пор, пока я не получу очень неожиданные свидетельства, поверхности в основном не важны. Если много людей прикасаются к чему-то и затем вы прикасаетесь к этому, конечно, вымойте руки после и будьте очень осторожны, чтобы не прикасаться к лицу перед этим. В остальных случаях, перестаньте беспокоиться о поверхностях.

Сама еда в большинстве своем минимально рискованна, даже если она не нагревается достаточно для того, чтобы наверняка и полностью убить вирус. Вам не обязательно портить всю вашу еду. Люди часто избегают еду, которая кажется опасной. Ещё раз, есть смысл в том, что она может быть опасной, но на практике прошли месяцы и, кажется, это так не работает. Предосторожности, которые люди предпринимают, в данном случае будут более чем достаточными, чтобы защититься от заражения еды на нужном уровне, чтобы стоить беспокойства. Я хочу сказать, конечно, не ешьте в буфете, хоть и не похоже, что они будут открыты, и даже тогда (также в основном безопасные) поверхности скорее всего страшнее, чем еда.

Ваш риск исходит от официанта, или от других едящих, находящихся в этой комнате с вами какое-то время. Поэтому, еда на вынос, доставка и/или еда снаружи.

Я согласен с Зви, что кажется все более вероятным, что передача через поверхности редка, хотя он ошибается насчёт того, что нет примеров (смотрите комментарии (на английском)), и я не видел ясного аргумента насчёт того, находится ли количество случаев Ковида-19, вызванных передачей через поверхности, ближе к 1/10 всех случаев, или же, скажем, 1/10,000. Учитывая мои обстоятельства, я, вероятно, буду делать вещи вроде «заказывать пиццу» чаще в будущие недели, но я тоже, скорее всего, буду использовать советы Яо Лю (на английском), пока инфекции свойственны моей части США:

Я химиотерапевт, и вот что я обычно говорю своим пациентам, находящимся в группе риска:

Лично я не доверяю еде на вынос, потому что я думаю, что многие работники в ресторанах не уходят на больничный, так что более вероятно, что ваша еда была приготовлена кем-то с симптомами. Но вы можете сократить риск до близкого к нулю таким образом:

1. Хорошо помойте руки

2. Поставьте свою тарелку на кухонный стол

3. Возьмите ресторанный контейнер, и вылейте еду в вашу тарелку

4. Выбросьте ресторанный контейнер

5. Хорошо помойте руки

6. Тщательно нагрейте еду. (минимум 70C на минуту, или то, что говорит лучшее текущее руководство)

Если вы сделаете это, в таком порядке, вы в особенной безопасности, даже если кто-то кашлял вирусами на вашу еду и контейнер. Тепло убьет вирус, а мытьё рук предотвратит непрямую передачу от пакета/контейнера.

2E. Имейте предметы первой необходимости.

Я бы рекомендовал запастись как минимум месяцем непортящейся еды. 2-3 месяца ещё лучше. Ошибайтесь в сторону еды, которая вам нравится; персонально любимая еда с меньшей вероятностью сейчас закончится на Амазоне. Кроме того, важно сделать свой карантин приятным, чтобы уменьшить вероятность того, что вы его нарушите потом.

От жителей дома Горизонт Событий (дом группы рационалистов в Беркли - прим. перев.) https://www.google.com/url?q=https://www.google.com/url?q%3Dhttps://docs… (на английском): «Большая часть еды, предназначенная для подготовки к катастрофе, уже продана, но вы все ещё можете раздобыть консервы (например, бобы, рыбу, овощи, фрукты) и сухую еду (например, рис, пасту, сухофрукты, арахисовую пасту), которые вам нравятся, и вы можете их есть.»

Я бы таким же образом запасся другими необходимыми предметами, особенно лекарствами, которые вам нужны.

Добавлено 26 апреля: центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют (на английском) иметь запас чистой питьевой воды на две недели. Я бы рекомендовал запастись водой на 1+ месяца (то есть, 30+ галлонов на человека), если у вас есть место. The Guardian сообщает 20 апреля (на английском), что возникает нехватка CO2, и The Prepared отмечает (на английском), что «CO2 является необходимым элементом для муниципального процесса обработки воды. (Он также жизненно важен для многих критичных индустриальных процессов - от агрикультуры до переработки мяса и консервирования еды).» The Prepared также отмечает другие химикаты (на английском), используемые для обработки воды, поставка которых также может нарушиться в различных сценариях.

2F. Распечатайте копии ваших медицинских записей.

От Горизонта Событий: «Если больничная инфраструктура переполнена, у вас может не быть доступа к этой информации. Самая важная информация, которую нужно иметь под рукой, это история ваших основных проблем со здоровьем и операций, записи иммунизации, и лекарства, которые вы принимаете в данный момент. Вот шаблон таких медицинских записей: https://www.google.com/url?q=https://www.google.com/url?q%3Dhttps://docs…»

2G. Дезинфицируйте поверхности.

(Особенно те, к которым часто прикасаются, например, ручки дверей и выключатели.)

ВОЗ отмечает (на английском): «В Китае, передача Ковида-19 от человека к человеку в основном происходит в семьях […] большая часть кластеров (78%-85%) была в семьях.» Дивиа Эден комментирует: «Одним из моих выводов было, что доставка посылок маловероятно была большим вектором, по крайней мере, в Китае.

Тем не менее, упаковки могут быть для вас основным источником риска, если вы полагаетесь на упаковки для еды; и риск может возрастать в контактах, где меры сдерживания провалились и вирус в целом более распределен. Так что если это вас не слишком беспокоит, или если вы в группе риска, наверное, имеет смысл дезинфецировать упаковки тоже.

Простая версия этого - оставить упаковки на прямом солнечном свете на какое-то время перед тем, как их открывать. Тепло и УФ-излучение хорошо убивают коронавирус. (Добавлено 28 марта: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2004973 (на английском) сообщает, что «SARS-CoV-2 был более стабилен на пластике и нержавеющей стали, чем на меди и картоне, и жизнеспособный вирус был обнаружен втечение до 72 часов после нанесения на эти поверхности (рис. 1А), хотя титр вируса был сильно уменьшен […] На меди, никакого жизнеспособного SARS-CoV-2 не было обнаружено после 4 часов […] На картоне, никакого жизнеспособного SARS-CoV-2 не было обнаружено после 24 часов[.]»)

К счастью, сложная версия только немного сложнее, раз коронавирусы легко убить широким спектром очищающих средств. Из
https://ru.m.wikipedia.org/wiki/%D0%92%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%81%D0%BD%D0%…, обсуждаются вирусы с оболочками в целом: «Жировая двухслойная оболочка таких вирусов относительно чувствительна к высушиванию, температуре, и моющим средствам, поэтому такие вирусы проще стерилизовать, чем вирусы без оболочек. Они ограниченно выживают вне носителя, и обычно передаются напрямую от носителя к носителю.»

Хорошие варианты чистящих средств включают 70% изопропанол (заметка: более высокие или более низкие проценты могут быть менее эффективными (на английском); смотрите также обзор Сары Константин (на английском)) или предметы в этом списке (упомянутом центрами по контролю и профилактике заболеваний): https://www.americanchemistry.com/Novel-Coronavirus-Fighting-Products-Li… (на английском).

Важное обновление информации от Дункана Сабина (добавлено 29 апреля): «Социальная реклама: если (например) вам доставляют мороженое, или вы дезинфицируете его так, что приходится протирать или замачивать его, так что оно тает, прежде чем вы положите его в холодильник… Хааген Даз примерно в 3 раза лучше в заморозке обратно до структуры и консистенции мороженого, чем Бен и Джерри. Не знаю почему, но это так.»

Добавлено 2 июня: смотрите также рекомендации Зви Моушовица беспокоиться насчёт поверхностей меньше (на английском), которые цитируются выше.

2H. Используйте медную ленту или UVC свет на поверхностях, к которым часто прикасаются.

(Обновлено 1 апреля)

Из Сары Константин (на английском):

Предметы, к которым часто прикасаются, особенно в общественных местах, вероятно, должны быть облучены UVC светом и/или покрыты медью, в качестве стандартной предосторожности.

Обычное УФ-излучение является эффективным дезинфицирующим средством, но также может ослеплять людей и оставлять ожоги на коже; UVC - это более короткая длина волны, так же эффективная против микробов, но не опасная для глаз или кожи.)

UVC используется в бактерицидных лампах (на английском) и в бактерицидном облучении (на английском). Дальний UVC свет (207-222 нм) кажется самым безопасным для человеческой кожи.

Твердая медь не убивает вирусы при контакте, но на ней вирусам сложно выживать в течение минут или часов (https://www.lesswrong.com/posts/LwcKYR8bykM6vDHyo/coronavirus-justified-… (на английском)). Таким образом, наклеивание медной ленты (ссылка на Амазон (на английском)) на такие предметы, как телефоны, дверные ручки и выключатели может уменьшить риск.

Постарайтесь минимизировать количество морщин на наклеенной медной ленте, чтобы поверхности с лентой было легко дезинфицировать, как требуется. Роберт Майлс предлагает: «Лента должна быть обрезана до нужного размера, и вам потребуется инструмент в форме пальца, твёрже, чем палец, но мягче, чем медь - дерево или пластик подойдут. Я использую закруглённый конец швейцарского ножа. Если провести им вдоль морщин и маленьких складок, они в основном исчезнут». Будьте осторожны, чтобы не порезаться.

2I. Потребляйте 2,000 - 6,000 МЕ витамина Д ежедневно, утром. (0,05 - 0,15 мг - прим. перев.)

1
2
3
4
5
«Поскольку Ковид обычно убивает через пневмонию, и недостаточность витамина Д выглядит удивительно большим фактором риска в респираторном заболевании, вероятно, довольно важно поддерживать уровень витамина Д достаточным (что для большинства людей означает принятие добавок, особенно если существует карантин, который влияет на еду).» (https://www.lesswrong.com/posts/LwcKYR8bykM6vDHyo/coronavirus-justified-… (на английском))

Добавлено 8 мая, от Джима Бабкока:

Википедия резюмирует https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21419266/ (на английском) как «витамин Д активизирует врождённую и приглушает адаптивную иммунную систему». Предполагая, что это так (я этого не проверял, а витамин Д известен тем, что привлекает сомнительные заявления), недостаточность понизила бы минимальную дозу, необходимую для инфекции. На уровне популяции, это было бы лучшим объяснением для корреляции широты и инфекций, чем температура. Это означало бы, что массовое распространение витамина Д было бы хорошей стратегией понижения R.

2J. Используйте воздушный фильтр.

Сара Константин (на английском): «В ретроспективном исследовании в больницах Юты, высокие концентрации частиц в воздухе ассоциировались с немного, но значительно более высокой (отношение шансов = 1.004) степенью приема в отделение неотложной помощи с пневмонией, и с немного (отношение шансов = 1.02), но значительно более высокой степенью смертности от пневмонии.[12] Воздушные фильтры дома могут немного помочь.»

2K. Будьте здоровыми: хорошо ешьте, хорошо спите, делайте упражнения.

(Добавлено 27 апреля: И подумайте о том, чтобы избегать вещей, из-за которых можно попасть в больницу, например, гонок на мотоцикле или беременности; больницы в период пандемии опасны.)

3. Что делать, если вы заболели:

(Обновление информации 28 марта: Сегодня я многое переписал в этой секции. Эта секция остаётся относительно спекулятивной и подверженной изменениям. Ковид-19 - это новая болезнь, и мы все ещё находимся на ранних стадиях ее понимания, и, как замечает (на английском) Сара Константин, нет большого количества хороших исследований о том, как лучше всего дома лечить болезни, похожие на грипп или пневмонию. И все же, мокрота и грипп никого не ждут, и мы вынуждены делать свои лучшие догадки без доступных свидетельств.)

3A. Подготовьтесь заранее6.

То, что нужно купить сейчас, для случая, если вы заболеете: Pedialyte или gatorage powder, ингалятор без рецепта, увлажнитель, ацетаминофен, mucinex/гвайфенезин, псевдоэфедрин, пастилки с цинком, оральные термометры, напалечный пульсоксиметр. Может быть, гидроксихлорохин или хлорохин https://www.google.com/url?q=https://www.google.com/url?q%3Dhttps://docs… (на английском) и/или домашний кислородный концентратор https://srconstantin.github.io/2020/03/19/oxygen-supplementation-101.html (на английском), если вы можете найти его онлайн или получить рецепт от врача. Детали смотрите ниже.

Пока вы ещё здоровы, меряйте температуру (орально) и используйте напалечный пульсоксиметр. Делайте это несколько раз в день в течение нескольких дней, чтобы убедиться, что девайсы работают и чтобы получить представление о своих базовых 7 числах.

(Добавлено 26 апреля: учитывая обновление о «тихой гипоксии» внизу в 3D, и обновление о тромбах внизу в 3G, вам, наверное, стоит использовать пульсоксиметр регулярно, даже если у вас нет симптомов. Ещё вам стоит остерегаться признаков инсульта, инфаркта или лёгочной эмболии, даже если у вас нет других симптомов.)

Выясните, кто может помогать заботиться о вас, если вы заболеете.

Добавлено 2 июня: Спланируйте заранее, в какую больницу вы попадете, если понадобится, и будьте готовы позвонить врачу, если у вас появятся тревожащие симптомы. Зви Моушовиц пишет (на английском):

Медицинская помощь имеет значение [для уровня смертности]. Полный упадок медицинской помощи на практике ведёт к умножению уровня смертности в несколько раз, при обычных обстоятельствах. Высококачественное лечение при текущем уровне знаний, наверное, может ещё снизить смертность, так что соотношение между полным успехом и полным упадком может быть довольно большим - нечто вроде разницы на порядок между 0.2% и 2%.

В данный момент у меня нет сильного мнения насчёт конкретной медицинской помощи, кроме описанного.

3B. Поймите, как Ковид-19 обычно появляется и прогрессирует, чтобы вы могли сделать информированную догадку, с какой вероятностью вы больны.

Прямое тестирование, очевидно, может помочь, но, в зависимости от того, где вы и какие у вас симптомы, может быть очень сложно получить тест в США, и результаты теста могут прийти слишком поздно, чтобы быть полезными. Все равно имеет смысл делать тестирование, если обстоятельства позволяют, например, чтобы прояснить приоритеты в лечении, помочь в сдерживании, или провериться на другие инфекции. Согласно Саре Константин (на английском):

Важно быть протестированным доктором, если у вас респираторное заболевание, которое, вы думаете, Ковид-19. Даже если вы не можете получить тест на Ковид-19, у вас может также быть другая бактериальная или вирусная инфекция (либо вместо, либо в дополнение к Ковиду-19), которую можно вылечить противовирусным средством или антибиотиками. Очень часто вирусная пневмония отягощена случайной бактериальной инфекцией, и уничтожение бактерии может помочь исправить результаты.

24 февраля, ВОЗ (на английском) перечислила симптомы Ковида-19 со следующей частотой:

температура (87.9%), сухой кашель (67.7%), усталость (38.1%), производство мокроты (33.4%), проблемы с дыханием (18.6%), боль в горле (13.9%), головная боль (13.6%), миалгия [боль в мышцах] или артралгия [боль в суставах] (14.8%), озноб (11.4%), тошнота или рвота (5.0%), заложенность носа (4.8%), диарея (3.7%), и кровохарканье [выкашливание крови] (0.9%), и конъюктивальная гиперемия [воспаление белка глаза] (0.8%).

Отчёт ВОЗ продолжается:

Люди с Ковидом-19 в основном развивают признаки и симптомы, включая мягкие респираторные симптомы и температуру, в среднем на 5-6 день после инфицирования. […] Используя доступные предварительные данные, среднее время с начала симптомов до клинического выздоровления в мягких случаях примерно 2 недели, и 3-6 недель для пациентов с тяжёлым или критическим заболеванием. Предварительные данные предполагают, что период от начала симптомов до развития тяжёлой болезни, включая гипоксию [серьезный недостаток кислорода], составляет 1 неделю.

(Для взрослых, считается, что у вас высокая температура, если вы померяли температуру орально и она 100.4°F / 38°C.)

(Добавлено 5 апреля: Анна Саламон говорит: «Средний инкубационный период, вероятно, 7 дней, а не 5; ранние исследования, которые дали оценку в 5 дней, были проведены только на людях, которые в результате попали в больницу, а у тех, кто не попадают (и у кого болезнь мягче), оказывается, инкубационные периоды дольше. Источник: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.15.20036533v1”) (на английском)

Из Vox (на английском):

«Заболевание Ковидом-19 обычно начинается с небольшой высокой температуры, сухого кашля, боли в горле и недомогания,» пишет Меган Мюррей, профессор эпидемиологии в Гарвардской Медицинской Школе, в часто задаваемых вопросах для Фонда Изобилия. «В отличие от коронавирусных инфекций, которые вызывают обыкновенную простуду, оно обычно не ассоциируется с насморком.» Эти симптомы появляются в среднем через пять или шесть дней после инфицирования, но могут появиться через день или через две недели после контакта.

Из Business Insider (на английском), прогресс типичных случаев по дням:

День 1: У пациентов жар. Они могут также испытывать усталость, боль в мышцах и сухой кашель. У маленькой части может быть диарея или тошнота за день или за два.

День 5: Пациентам может быть сложно дышать - особенно пожилым, или если у них есть сопутствующие заболевания.

День 7: Столько времени проходит, в среднем, прежде чем пациенты попадают в больницу, согласно исследованию Юханьского Университета.

День 8: К этому моменту, у пациентов с тяжёлым случаями (15%, согласно китайским центрам по контролю и профилактике заболеваний) развивается острый респираторный дистресс-синдром, заболевание, которое возникает, когда жидкость накапливается в лёгких. ОРДС часто фатален.

День 10: Если у пациентов ухудшаются симптомы, это время, в которое они с наибольшей вероятностью попадут в отделение интенсивной терапии. У этих пациентов, вероятно, больше боли в животе и потери аппетита, чем у пациентов с более лёгкими случаями. Только маленькая часть умирает: текущий уровень смертности колеблется около 2%.

День 17: В среднем, люди, которые выздоравливают, выписываются из больницы после 2 1/2 недель.

Элизабет ван Ностранд изучала, какими обычно бывают ранние симптомы Ковида-19. Она пишет (на английском):

Большая часть академических/медицинских работ начинаются с первого контакта человека с медицинской системой, а это слишком поздно. Поэтому я посмотрела на социальные медиа и новостные репорты. Они, очевидно, будут искажены в сторону людей с достаточно серьезными симптомами, чтобы быть интересными, но недостаточно серьезными, чтобы умереть. Я также ограничила себя случаями, подтвержденными тестами, которые, поскольку я смотрела в основном на американские источники, искажают все в сторону тяжёлых случаев. И я рассчитываю на то, что люди рассказывали о себе честно. Поэтому существует много возражений против этой выборки.

Всего я нашла 11 случаев, плюс две записи от врачей, работающих на переднем крае. […] Из этой очень маленькой и искажённой выборки:

• 36% людей начали с кашля на первый день (55%, если считать двух людей, у которых были очень лёгкие симптомы на первый день, и появился кашель на второй)
• 64% начали с высокой температуры.
• 18% людей начали с того и другого в один день.

• 18% начали без этих симптомов (но кашель развился на второй день)

• У 78% рано или поздно развился кашель

• У 91% равно или поздно развилась высокая температура. Единственный человек, у кого не развилась высокая температура, я думаю, мог быть с ложно-положительным диагнозом, потому что его симптомы были очень странными.
• У 27% были пищеварительные симптомы (в основном тошнота)
• 1/3 выздоровевших людей была госпитализирована. […]
  Возможно, вы слышали, что 80% случаев лёгкие. Помните, что работа (на английском) определила «лёгкие» как включающие лёгкую пневмонию, что я бы классифицировала как по меньшей мере среде тяжёлые.

Из Sky News (на английском):

Британская Ассоциация Отоларингологов (ENT UK) говорит, что пациенты без симптомов - те, у кого нет температуры или кашля - могли проявлять потерю обоняния или вкуса как симптомы после заражения коронавирусом. […] «У [многих] молодых пациентов нет значительных симптомов, таких, как кашель или температура, но у них может быть только потеря обоняния или вкуса, что предполагает, что вирус находится в носу.» […] Доктор Натали МакДермотт, клинический лектор в Лондонском Королевском Колледже, сказала, что инфекции, которые в норме появляются через «нос или заднюю часть горла» часто ведут к потере обоняния и вкуса, но предупредила, что исследования новых симптомов Ковида-19 ещё не распространились широко в медицинском сообществе.»

Стат (на английском) сообщает, что от 30% до 67% пациентов с Ковидом-19 временно теряли чувство обоняния.

Одно исследование (на английском) нашло более высокую степень пищеварительных проблем (103 из 204 случаев),толкуя широко. 40% пациентов испытывали потерю аппетита, 17% диарею, 2% рвоту, 1% боли в животе. «Более того, пищеварительные симптомы среди большей группы становились более тяжёлыми с увеличением тяжести Ковиде-19[.]»

Ковид-19 также может вызывать сыпь на конечностях (на английском). И вирус, похоже, может проникать в спинномозговую жидкость и может вызывать неврологические симптомы (на английском).

Так что… похоже, симптомы Ковида-19 включают «примерно все».

Представление Ковида-19 сильно различается. Типично, если вы увидите какие-либо симптомы вообще, вы увидите респираторные симптомы, такие как кашель, стеснение в груди, или одышка; и за этими симптомами нужно внимательнее следить, потому что смерти от Ковида-19 обычно из-за респираторных повреждений. Но я также слышал отчёты о звучащей изнурительно усталости или сильной/долго длящейся температуре. Например (неподтвержденный случай (на английском)):

[…] ЭТО МОЖЕТ ДЛИТЬСЯ ВЕЧНОСТЬ: Чего я не ожидал (или не был подготовлен) в отношении симптомов. Главным была чистая длина - хотя, снова, в моем случае все прошло очень быстро. Изабель не повезло. Температура неприятна, но эта температура длилась дни, без перерывов и скачков. Длительность Ковида-19 - одна из необычных вещей касательно него. В случае Изабель обострение было около 8 дня (день худшей температуры), затем снова на 10 день (худшие проблемы с дыханием, которые, к счастью, были лёгкими). Похоже, для переживших болезнь людей, которые были госпитализированы, средний день выпуска был 24 день. Будьте готовы к тому, что длиться это будет долго.

ЕСТЬ ПРИЛИВЫ И ОТЛИВЫ: Я действительно хотел бы ожидать этого - для Изабель, Ковид-19 не следовал предсказуемому паттерну ухудшения, пика и выздоровления. Был период первоначального управляемого нездоровья, затем быстрое ухудшение до полной прикованности к постели, затем два отдельных пика болезни с улучшением между ними, и только теперь устойчивое выздоровление. Только на 11 день она сказала «Я чувствую себя намного лучше», и, как наблюдатель, были ясные улучшения и ухудшения, которые сделали все особенно действующим на нервы: вы никогда не может быть уверенным, что все улучшилось, а ухудшения особенно страшны.

САМЫЕ ИЗВЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ МОГУТ БЫТЬ НЕ ХУДШИМИ: Если вы подобны мне, когда вы думаете о коронавирусе, вы думаете о температуре, сухом кашле и изменениях в дыхании, которые являются характерными симптомами. У Изабель были они все, но худшими эффектами были изнеможение, тошнота, боль и обезвоживание. Она была ослаблена ими до степени, которую я никогда не видел, кроме очень старых и больных родственников, гораздо хуже любого гриппа, который у кого-либо из нас был. Ей постоянно требовались болеутоляющие и вода (которую она часто не могла от слабости поднять к губам), и у нее не было аппетита. Если бы не пандемия - или если бы она была одна - она определенно была бы в больнице. К счастью, ее дыхание не было достаточно плохим для этого.

Аспект «приливов и отливов» выглядит очень частым в анекдотических рассказах. Например, из другого неподтвержденного случая (на английском):

07.03 - я был на вечеринке, где как минимум один человек получил позитивный тест, и >5 других сообщили о похожих симптомах в практически идентичное время

09.03 - день 1 - лёгкая температура (99.5) в течение нескольких часов. Озноб. Головная боль. Закончилось вечером

10-11.03 - дни 2-3 - боль в мышцах, усталость - то и другое довольно лёгкие

12-14.03 - дни 4-6 - я чувствовал себя лучше, никаких симптомов. Поэтому я подумал, что это был просто насморк

15-16.03 - дни 7-8 - у меня было стеснение в груди и затрудненное дыхание. Тогда я начал подозревать, что это не простуда.

17.03 - день 9 - начался кашель. Лёгкий, но сухой. Раздражённое горло.

18.03 - день 10 - больше не было кашля, не было стеснения в груди, ни стесненного дыхания. Горло немного раздражено, но чувствовал, что становится лучше

19-20.03 - дни 11-12 - о-о. Температура появляется и исчезает втечение дня, гораздо сложнее дышать, кашель вернулся и стал хуже. Внезапная и очень неприятная одышка.

21.03 - день 13 - сегодня. Сейчас я чувствую себя лучше, чем всю неделю. Нет температуры, нет затрудненного дыхания, и нет кашля. Но я был обмануть раньше, так что я пока терпелив, и подожду ещё несколько дней, чтобы быть уверенным. Не думаю, что все закончилось.

Что ж, все определенно не закончилось, когда я писал пост на 13 день. Той ночью у меня была ещё одна волна боли в груди и одышка. Дни 14 и 15 ощущались, как непрекращающийся приступ астмы слабой степени.

Дни 16 и 17 - сухой кашель превратился в продуктивный кашель, и комбинация mucinex и горячего чая дали мне облегчение.

Сегодня, день 18, я наконец чувствую себя в основном нормально. Я не кашляю, и я могу дышать!

К несчастью, лаборатория, в которой я проходил тест, была закрыта управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, так что я не получу результат теста: https://www.nytimes.com/2020/03/23/technology/coronavirus-home-testing-s… (на английском) […]

Заметки:

1. Не доверяйте «затишью». Такая прогрессия выглядит довольно общей - один день с небольшой температурой, затем снова все нормально, а затем вторая волна. Или третья [и четвертая], в моем случае. Я хотел бы знать это - я подверг опасности некоторых людей в дни 4-6. Пока что никто из них не проявляет симптомов, но я вел бы себя иначе, если бы знал, что это типичный паттерн для Ковида.

2. Действительно полезно иметь пульсоксиметр. Купите его на Амазоне за <20$. Он позволил мне проверять жизненные показатели даже в середине худшей части, когда я не мог дышать, и убедиться, что мой уровень кислорода в норме (97-99). Я бы лег в больницу, если бы он опустился <90[.]

За симптомами вроде насморка полезно следить, потому что их наличие в некоторой мере свидетельствует, что у вас нет Ковида-19. Простуда вызывает чихание, а Ковид-19 и грипп не вызывают чихания (на английском). При простуде также бывает насморк и заложенный нос, которые редки для Ковида-19 (и в некоторой степени несвойственны гриппу). И у гриппа внезапное начало симптомов, тогда как у Ковида-19 и простуды обычно постепенное начало симптомов.

Несмотря на это, поскольку Ковид-19 особенно опасен и может проявляться различными способами (и всегда возможно, что у вас и Ковид-19, и другая болезнь), вам нужно быть осторожными и не отвергать преждевременно вероятность, что у вас Ковид-19.

3C. Принимайте цинк немедленно, если вы начнёте испытывать симптомы, похожие на простуду, грипп или Ковид-19.

Из вирусолога Джеймса Робба (на английском): пастилки с цинком (zinc lozenges) «доказанно блокируют размножение коронавируса (и большинство других вирусов) у вас в горле и носоглотке. Используйте как указано несколько раз в день, каждый день, когда вы начинаете чувствовать начало любых похожих на простуду симптомов. Лучше всего лечь и позволить пастилке раствориться в задней части горла и носоглотке. Cold-Eeze lozenges - один доступный бренд, но существуют другие.» (Источники: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jmv.25707 + https://journals.plos.org/plospathogens/article?id=10.1371%2Fjournal.ppa… (все на английском))

Дискуссия на https://www.lesswrong.com/posts/un2fgBad4uqqwm9sH/is-this-info-on-zinc-l… (на английском) предполагает, что обыкновенные пастилки с цинком могут быть неэффективными по различным причинам, и что одним из единственный продуктов, которые, вероятно, эффективны является „Life Extension Enhanced Zinc Lozenges“ (которые сейчас распроданы на Амазоне).

Одна опция, которая, возможно, имеет смысл интуитивно, это смешивать [жидкий ионный цинк] (https://www.amazon.com/Good-State-Ionic-Liquid-Concentrate/dp/B00D0VI0A8) (на английском) с водой и использовать его как жидкость для полоскания рта, когда вы начинаете плохо себя чувствовать? Я не уверен. Будьте предупреждены, однако, что цинковые назальные спреи, как установлено, перманентно лишают людей возможности ощущать запахи, а регулярное использование цинка в других формах может (на английском) повредить вашему ощущению вкуса или запаха со временем.

Из Элизабет ван Ностранд (на английском):

Принимайте цинк с первыми симптомами. […] Он действует так, что ионы цинка прикрепляются к вашему горлу. Так что таблетки бесполезны. Это должна быть пастилка. […] Крис Мастерджон заявляет, что работают только глюконат цинка и ацетат цинка. Я не знаю, правда ли это, но единственные исследования, которые я нашла, использовали глюконат и ацетат, так что имеет смысл предпочитать их. […] Ужасный вкус и потеря обоняния означают, что они работают, если только вы не лишились обоняния из-за Ковида.

3D. Начните следить за кислородом чаще при малейших опасных признаках.

(Добавлено 26 апреля: … включая случай, если у вас нет симптомов, но вы подверглись возможной инфекции в последние две недели. Если у вас разовьётся температура, или вы почувствуете стеснение в груди или затрудненное дыхание, определенно начните следить за кислородом; но не ждите так долго, если можете.)

От резидентов дома Горизонт Событий (https://www.google.com/url?q=https://www.google.com/url?q%3Dhttps://docs…):

Поскольку Ковид-19 является болезнью со значительным респираторным участием, и обычно он убивает именно так, вам нужно в больницу, если у вас затрудненное дыхание, и уровень кислорода в крови постоянно ниже ~90-94% (для людей на уровне моря), в то время как вы используете пульсоксиметр, согласно указаниям. (Короткие падения в общем не должны вас беспокоить, в силу нормальных колебаний и несовершенства измерения.)

Эли Морнингстар добавляет:

Совет, как избежать напрасных страхов с домашним пульсоксиметром (избегайте ошибки пользователя):

• Держите руку ниже сердца во время измерения
• Не используйте лак для ногтей на пальце, который вы используете
• Сначала подержите что-нибудь теплое, то есть, у вас не должны быть холодными руки
  Добавлено 12 мая: Теперь я думаю, что «респираторное участие… является способом, каким он убивает» неверно, или, по меньшей мере, очень неполно. Я продвигаюсь к мнению, что Ковид-19 сосудистое или тромбозное заболевание в той же мере, что и респираторное. Астма (на английском) не является крупным фактором риска для смертей от Ковида-19; возраст, ожирение, диабет, сердечные болезни и гипертония (на английском) являются.

Из Washington Post (на английском) 10 мая:

В первые дни вспышки, большая часть усилий сосредоточена на лёгких. SARS-CoV-2 заражает и верхние, и нижние респираторные пути, постепенно проходя глубже в лёгкие, наполняя маленькие воздушные мешочки клетками и жидкостью, которые перекрывают поток кислорода.

Но многие учёные пришли к убеждению, что большая часть урона, наносимого болезнью, происходит по двум связанным причинам. Первая - это вред, который вирус приносит кровеносным сосудам, что приводит к тромбам, которые ранжируются от микроскопических до значительных. […] Вторая - увеличенный ответ собственной иммунной системы, шторм убийственных «цитокинов», которые атакуют собственные клетки тела вместе с вирусом, так как стараются защитить тело от захватчика.

[…] «Этот вирус начинается, как вирусная инфекция, и становится более общим нарушением для иммунной системы и кровеносных сосудов - и именно это убивает,» - говорит Мехра. «Наша гипотеза - Ковид-19 начинается, как респираторный вирус, а убивает, как сердечно-сосудистый вирус.»

[…] АПФ2 рецепторы, которые помогают регулировать кровяное давление, содержатся в большом количестве в лёгких, почках и кишечнике - органах, на которые сильно воздействует патоген во многих пациентах. По этой же причине, возможно, высокое кровяное давление появилось как одно из наиболее часто встречающихся ранее существовавших условий в людях, которые тяжело болеют Ковидом-19.

Онколог Татьяна Правелл описывает (5 мая) швейцарскую серию вскрытий (на английском) в Твиттере:

[…] патологи, которые делали вскрытия 21 человеку, которые умерли от Ковида-19, думают, что повреждения лёгких & тромбы в самых маленьких кровеносных сосудах (капиллярах) лёгких были основной причиной смерти. Тромбы были найдены даже у [пациентов] на кроверазжижающих средствах, которые должны были предотвратить их.

И, цитируя CellBioGuy(на английском) (13 апреля, 22 апреля):

АПФ2 выражается в том, что эндотелиальные клетки выстилают кровеносные сосуды. Если у вас плохая виремия (наличие вируса в крови - прим. перев.), внутренняя оболочка кровеносных сосудов, особенно в тяжело инфицированных органах, вероятно, просто портится.

[…] Вирус может вызывать ненормальное воспаление, и распространяющееся на все тело, но особенно концентрированное в лёгких, состояние гиперкоагуляции, которое вызывает микроскопические тромбы в лёгких, которые являются одним из главных факторов заболеваемости, смертности и неэффективности вентиляции.

[…] Это состояние гиперкоагуляции может объяснить отчёты о аномально низких показателях кислорода в людях, которые обычно указывали бы на смерть или [бессознательное состояние]. У них могут быть маленькие тромбы в пальце, на котором находится сенсор, вызывая временный единичный низкий кровоток. Оно также могло бы объяснить больше того факта, что дыхательные аппараты менее полезны, чем предполагалось - часть людей на них, вероятно, в них не нуждалась.

[…] Вдобавок, есть две части иммунологии, которые частично объясняют поведение этого вируса и предполагают способы навредить ему. Во-первых, вирус развился в летучих мышах, у которых интефероновый ответ легко вызывается, и, соответственно, в человеческих клетках он практически полностью избегает интерферонового ответа. Это позволяет ему размножаться до абсурдной вирусной нагрузки до того, как иммунная система заметит его, что объясняет крайнюю заразность незадолго до начала симптомов. Затем, когда иммунная система заметит его, она начинает работать с огромной вирусной инфекцией, вызывая нарушенный воспалительный ответ, который может сильно навредить. Это значит, что он чувствителен к предварительной обработке ингаляционным интерфероном (https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.03.07.982264v1) (на английском). Помимо этого, возможно, все, что уменьшает размножение вируса в этот период, прежде чем адаптивная иммунная система создаст сильный ответ, может уменьшить вероятность прогресса до тяжёлой болезни. Если противовирусные средства работают, или если хлорохин эффективен (учитывая биохимию, я очень на это надеюсь!), они, вероятно, будут наиболее эффективны на ранних сроках, поскольку уменьшают количество пациентов, у которых развивается серьезная болезнь.

Во-вторых, есть свидетельства, что вирус может входить и уничтожать (но не размножаться внутри) Т-клетки, используя тот же рецептор, какой и везде, вызывая подавление иммунитета и оповещая воспалительный профиль (https://www.nature.com/articles/s41423-020-0424-9) (на английском). У него нет грязных трюков ВИЧа, и он не размножается внутри, так что это временно, до выздоровления.

Я хочу подчеркнуть, что вам может понадобиться лечь в больницу в короткие сроки. Серьезные случаи Ковида-19 нередко прогрессируют от «не требуется ухода, или требуется небольшой уход» до «немедленно требуется серьезный уход» очень быстро. Например, из ProPublica (на английском):

У меня есть пациенты чуть за 40 и, да, я был шокирован. Я вижу людей, которые выглядят относительно здоровыми, с минимальной медицинской историей, и они полностью уничтожены, как если бы они попали под грузовик. Коронавирус сваливает с ног тех, кто должен быть совершенно здоровыми людьми. Бывает, пациенты на минимальной поддержке, на небольшом кислороде, а потом, внезапно, происходит полная остановка дыхания, и они вообще не могут дышать.

Вторая неделя симптомов выглядит особенно опасной. Пожалуйста, внимательно следите за симптомами, даже если ваши симптомы были относительно лёгкими на первой неделе. От центров по контролю и профилактике заболеваний (на английском):

Некоторые отчёты предполагают потенциал для клинического ухудшения втечение второй недели болезни. В одном отчёте, среди пациентов с подтвержденным Ковидом-19 и пневмонией, только у больше половины пациентов развилось затрудненное дыхание в среднем через 8 дней после начала болезни (диапазон: 5-13 дней). В другом отчёте, среднее время от начала болезни до попадания в больницу с пневмонией было 9 дней. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) развился у 17-29% госпитализированных пациентов, а вторичная инфекция развилась у 10%. В одном отчёте, среднее время от начала симптомов до ОРДС было 8 дней.

В зависимости от того, насколько серьезны у вас симптомы, или насколько заполнены ближайшие больницы, возможно, вам понадобится лечь в больницу, даже если у вас все в порядке с дыханием. Если возможно, поговорите с доктором по телефону/видео, чтобы получить их рекомендации. Написанное выше - совет насчёт случая, когда вам определенно нужно получить уход на уровне больницы; но ждать до последнего момента не обязательно умно.

Несмотря на все это, по нескольким причинам, во время пандемии ложиться в больницу часто плохая идея, если только это не абсолютно требуется:

• У вас может не быть Ковида-19. Ложась в больницу, вы подвергаетесь риску заразиться Ковидом-19, в дополнение к остальным вашим заболеваниям. (Ковид-19 намного более опасен, если у вас есть другие заболевания.)

• У вас может быть Ковид-19, и вы окажетесь подвержены сильно большей вирусной нагрузке рано в прогрессе заболевания, что, вероятно, сильно ухудшит ваши симптомы. Обсуждение важности вирусной нагрузки здесь. Но Ник Тарлетон говорит: [Я] наивно предполагаю, что, когда вы основательно {инфицированы + вырабатываете иммунный ответ}, больше внешней вирусной нагрузки было бы довольно маленьким фактором.»

Такой же совет от Элизабет ван Ностранд здесь (на английском).

Добавлено 26 апреля: streawkceur пишет (на английском): «Согласно этой статье, кажется ясным, что низкий кислород на самом деле опасен, даже когда вы хорошо себя чувствуете, поэтому купить пульсоксиметр было бы полезно. https://www.nytimes.com/2020/04/20/opinion/sunday/coronavirus-testing-pn… (на английском)” Цитируя статью:

[…] Эти пациенты не сообщали о каком-либо ощущении проблем с дыханием, даже несмотря на то, что рентгены их груди показали диффузную пневмонию, и их кислород был ниже нормы. Как это могло быть?

Мы только начинаем осознавать, что пневмония от Ковида сначала вызывает форму кислородного ню голодания, которую мы называем «тихой гипоксией» - «тихой» из-за ее коварной, сложной для распознания природы.

Пневмония - это инфекция лёгких, в которых воздушные мешочки наполняются жидкостью или гноем. Обычно, пациенты развивают дискомфорт в груди, боль при дыхании и другие проблемы с дыханием. Но когда ковидная пневмония впервые ударяет, пациенты не чувствуют затрудненного дыхания, даже когда падают их уровни кислорода. А к тому времени, как они чувствуют это, у них тревожно низкий уровень кислорода и от средней до тяжёлой пневмонии (как показывают рентгены груди). Нормальное насыщение кислородом для большей части людей на уровне моря - это от 94 до 100 процентов; пациенты с ковидной пневмонией, которых я видел, имели насыщение кислородом в 50 процентов.

К моему удивлению, большая часть пациентов, которых я видел, сказали, что они были больны около недели с высокой температурой, кашлем, расстройством желудка и усталостью, но у них появились проблемы с дыханием только в тот день, когда они попали в больницу. Их пневмония очевидно продолжалась днями, но к тому времени, как они чувствовали, что им нужно в больницу, они часто были уже в критическом состоянии. […]

Мы только начинаем понимать, почему это так. Коронавирус атакует клетки лёгких, которые создают поверхностно-активное вещество. Эта субстанция помогает воздушным мешочкам в лёгких оставаться открытыми между вдохами. Она критична для нормального функционирования лёгких. Когда начинается воспаление от ковидной пневмонии, оно вызывает крах воздушных мешочков, и уровни кислорода падают. Тем не менее, лёгкие первоначально остаются «уступчивыми,» ещё не жесткими или тяжёлыми из-за жидкости. Это означает, что пациент все ещё может выдыхать углекислый газ - а без сосредоточения углекислого газа, пациенты не чувствуют проблем с дыханием.

Пациенты компенсируют низкий кислород в крови тем, что дышать быстрее и глубже - и это происходит неосознанно. Эта тихая гипоксия, и психологический ответ на нее пациента, вызывает ещё больше воспаления, и ещё больше воздушных мешочков приходят в негодность, и пневмония ухудшается, пока уровень кислорода не падает резко. В результате, пациенты вредят своим собственным лёгким, дыша тяжелее и тяжелее. Двадцать процентов (на английском) пациентов с ковидной пневмонией далее проходят на вторую, более смертельную фазу повреждения лёгких. Жидкость накапливается, лёгкие становятся жёсткими, углекислый газ возрастает, и пациенты развивают острую дыхательную недостаточность.

К тому времени, как у пациентов будут заметные проблемы с дыханием, и они попадут в больницу с опасно низким уровнем кислорода, многим будет требоваться дыхательный аппарат.

Тихая гипоксия, быстро прогрессирующая до дыхательной недостаточности, объясняет случаи пациентов с Ковидом-19, которые внезапно умирали после того, как не испытывали проблем с дыханием. […]

Есть способ, которым мы могли бы идентифицировать больше пациентов с ковидной пневмонией быстрее и лечить их более эффективно - и это не требовало бы ожидания теста на коронавирус в больнице или офисе врача. Он требует раннего отслеживания тихой гипоксии, при помощи обыкновенного медицинского девайса, который может купить без рецепта в большей части аптек: пульсоксиметра.

На схожую тему, Пол Бом замечает (на английском): «54% бессимптомных случаев и 79% случаев Ковида-19 с симптомами на Бриллиантовой Принцессе имели матово-стекольные нарушения на компьютерной томографии.»

Это предполагает, что даже если у вас совсем нет симптомов (или очень лёгкие симптомы), вам следует периодически использовать домашний пульсоксиметр, если существует нетривиальный риск, что вы недавно подхватили вирус. Дополнительно, следите за необычно быстрым и глубоком дыханием, даже если нет других симптомов или они легки.

Добавлено 12 мая: Стат сообщает (на английском) 21 апреля:

[…] Новый анализ [… предполагает, что] необычные качества болезни могут сделать механическую вентиляцию вредной для лёгких.

[…] «В нашем личном опыте, гипоксемия … часто необычно хорошо выносится пациентами с Ковидом-19,» - написали исследователи, в частности, людьми до 60. «Триггер для интубации должен, вероятно, в некоторых пределах, быть основанным не на гипоксемии, а скорее на дыхательной недостаточности и усталости.»

Без ясного дистресса, они говорят, уровень кислорода в крови не нужно поднимать выше 88%, гораздо более низкая цель, чем в других случаях пневмонии.

[…] Ковид-19 влияет на лёгкие иначе, чем другие случаи тяжёлой пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома, указывают исследователи, подтверждая то, что врачи по всему миру начинают понимать.

Во-первых, толстое, похоже на слизь покрытие на лёгких, которые развилось у многих пациентов с Ковидом-19, мешает лёгким принимать доставляемый кислород.

Во-вторых, в отличие от других пневмоний, повреждённая поверхность лёгких может находиться совсем близко к здоровой ткани, которая эластична. Направление обогащенного кислородом воздуха (в некоторых случаях, 100% кислород) в эластичную ткань при высоком давлении и в больших объемах может вызывать утечки, отек лёгких (разбухание), и воспаление, среди других повреждений, делая вклад в «вызванные ИВЛ повреждения и повышенную смертность» в Ковиде-19, написали исследователи.

[…] Существует растущее признание, что некоторые пациенты с Ковидом-19, даже те, у которых тяжёлая болезнь, как показывает степень инфекции лёгких, могут лечиться безопасно простыми носовыми канюлями или масками, которые доставляют кислород. Последние включают СИПАП (режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением) маски, которые используют для апноэ во сне, или ДПДДП (двухфазное положительное давление в дыхательных путях) маски, которые используют для хронической сердечной недостаточности и других серьезных состояний. СИПАП также может быть доставлен капюшонами или шлемами, уменьшая риск того, что пациент выдохнет большое количество вируса в воздух, и подвергнет опасности врачей.

[…] «Мы используем СИПАП часто, и он хорошо работает, особенно в комбинации с тем, что пациенты лежат ничком,» говорит Шульц.

3E. Позаботьтесь о себе.

Из Дункана Сабина:

Смягчение симптомов, крайне вероятно, крайне важно, особенно тех, которые относятся к респираторному тракту. Ранние профилактические меры (пастилки с цинком, вещи, чтобы успокоить горло и предотвратить кашель), Тайленол (НЕ нестероидные противовоспалительные препараты). Множество жидкостей с множеством электролитов (Pedialyte, если сможете раздобыть, Gatorade, если не сможете). Регуляция температуры.

Самое большое, за что я беспокоюсь - это перманентные респираторные проблемы после выздоровления, и мне кажется, что большая их часть вызвана симптоматическими повреждениями, а не прямыми действиями самого вируса.

Я думаю, что большинство (хотя не все!) источники в наши дни считают, что высокая температура по умолчанию полезна, и вы не должны пытаться понизить ее, если она только не становится опасно высокой. В отношении того, что считается «опасно высоким», Элизабет ван Ностранд говорит: «Меня учили, что 103°F, некоторые говорят 104°F, вероятно, в таком диапазоне.»

От Горизонта Событий:

[Если] ваша температура опасно высока (103°F / 39.4°C или выше), [то вам может понадобиться] понизить температуру тела собственноручно. Способы это сделать безопасно: ацетаминофен/парацетамол (не превышайте рекомендуемую дозу; НЕ используйте нестероидные противовоспалительные препараты); пить больше жидкостей; принять ванну (но НЕ ледяную ванну или холодную ванну); расположить холодные полотенца (НЕ пакеты со льдом) подмышками или в паховой области.

[…] Запаситесь чем-нибудь, чтобы помочь вам регидратировать, если вы больны и теряете жидкости. Gatorade Powder (https://smile.amazon.com/Gatorade-Thirst-Quencher-Powder-Variety/dp/B01M… (на английском)) - хорошая опция, потому что её можно купить в большом объеме, в отличии от Pedialyte. Также, если вам нравится то, что вы пьете, вы скорее будете это делать. Здесь (https://med.virginia.edu/ginutrition/wp-content/uploads/sites/199/2018/0… (на английском)) руководство по созданию раствора для пероральной регидратации (используется, чтобы лечить фатальную диарею, также полезно для рвоты и общего обезвоживания) из различных баз и домашних ингредиентов.»

(Как отмечено здесь (на английском), предупреждения против нестероидных противовоспалительных препаратов, вероятно, преувеличены.)

Из Дивиа Эден: «Я бы раздобыла mucinex и увлажнитель, если возможно.» Смотрите рекомендации медсестры на https://www.boston25news.com/news/trending/coronavirus-nurses-hospital-l… (на английском). Элизабет ван Ностранд говорит: «Принимайте псевдоэфедрин, если у вас неприятное давление пазухи.» (Заметьте: не фенилэфрин / Sudafed PE, которые, похоже, бесполезны (на английском).)

Оставайтесь в тепле, расслабляясь, и много отдыхайте.

3F. Лежите на животе.

(Добавлено 31 марта.)

Леора Хорвиц, Нью-Йоркский врач, работающий в не реанимационном ковидном отделении, говорит (на английском):

Лежание на животе теперь является стандартом в нашем реанимационном отделении, и я сильно старалась, чтобы мои более больные пациенты делали так, чтобы препятствовать интубации. […]

https://twitter.com/SepsisUK/status/1243236007346163712 (на английском)

В ответ на вопрос «Лежать на животе - это то, что мы можем делать дома, чтобы помочь, если у нас более лёгкие симптомы? У моего брата проблемы с дыханием, но не на уровне реанимации, стоит ему попробовать это?», Хорвиц говорит:

Да, не может навредить, вероятно, поможет

Koulouras и другие ( на английском) и Pan и другие (на английском) также предполагают, что пациенты с ОРДС могут улучшить свои результаты, лёжа на груди.

Если у вас симптомы Ковида-19, вам нужно начать лежать на груди, а не на спине или боку (используя подушки для нужной поддержки), по меньшей мере, если вы можете спать и хорошо отдыхать в этой позиции.

На схожую тему, постуральный дренаж (на английском), мне кажется, мог бы помочь улучшать симптомы у людей с относительно серьезными симптомами, и может быть сделан дома.

3G. Следите за проблемами со свертываемостью.

(Добавлено 27 апреля)

Эван Хьюбингер говорит:

В последнее время было много отчётов о молодых людях (30 с чем-то и 40 с чем-то), у которых проблемы со свертываемостью крови из-за Ковида-19, что приводит к инсульту, сердечному приступу, и легочной эмболии. Похоже, это может случиться даже с людьми, у которых нет других симптомов. Что делать:

1. Следите за симптомами инсульта, сердечного приступа и так далее, и попадайте в больницу так быстро, как только возможно, если у вас они будут - одной из главных причин, почему эти случаи так тяжелы прямо сейчас, это то, что молодые, не имеющие других симптомов люди не привыкли следить за симптомами инсульта и не торопятся в больницу.

2. Если вы думаете, что существует высокий риск, что у вас Ковид-19, подумайте о том, чтобы принять кровооразжижающее, такое, как аспирин.

Из Live Science (на английском) 23 апреля:

[…] Связь между Ковидом-19 и тромбами привела к тому, что некоторые больницы дают всем пациентам с Ковидом-19 кровооразжижающее, чтобы предотвратить тромбы, согласно CNN.

[…] Недавнее исследование из Нидерландов, опубликованное в журнале Thrombosis Research (на английском), нашло, что из 184 пациентов с Ковидом-19 в реанимации, более 30% испытывали какие-нибудь проблемы со свертываемостью.

Из CNN (на английском), 23 апреля:

[…] Новый коронавирус, похоже, вызывает внезапные инсульты у взрослых в возрасте 30 с чем-то и 40 с чем-то, которые иначе сильно не болеют, сказали врачи в среду.

[…] Доктор Томас Оксли, нейрохирург в Mount Sinai Health System в Нью-Йорке, и коллеги дали детали пяти людей, которых они лечили. Все были в возрасте до 50, и у всех были либо лёгкие симптомы Ковида-19, либо никаких симптомов.

«Вирус, похоже, вызывает повышенную свертываемость в больших артериях, что приводит к серьёзным инсультам,» сказал Оксли CNN.

Наш отчёт показывает увеличение в семь раз во внезапных инсультах у молодых пациентов в последние две недели. У большинства этих пациентов нет прошлой медицинской истории, и они были дома с либо лёгкими симптомами (либо, в двух случаях, без симптомов) Ковида,» добавил он.

[…] «Для сравнения, наш сервис, в предыдущие 12 месяцев, лечил в среднем 0.73 пациента каждые 2 недели, моложе 50 лет, с инсультом больших сосудов,» написала команда в письме, которые должно было быть опубликовано в New England Journal of Medicine. […]

Из Washington Post (на английском) 25 апреля:

[… В Mount Sinai было] несколько недавних пациентов с инсультом [больших сосудов] в возрасте 30 с чем-то или 40 с чем-то, все были заражены коронавирусом. Средний возраст для такого серьезного инсульта 74.

[…] Многие исследователи подозревают, что инсульты у пациентов с Ковидом-19 могут быть прямым последствием проблем с кровью, которые создают тромбы по всему телу некоторых людей.

[…] В Mount Sinai, самой большой медицинской системе в Нью-Йорке, врач- исследователь Джей Мокко сказал, что количество пациентов, попадающих туда с большой закупоркой крови в мозгу удвоилось за три недели всплеска Ковида-19 до более чем 32, даже не смотря на то, что количество других несчастных случаев упало. Более половины [из них] имели Ковид-19.

Пациенты с Ковидом-19, которых лечили от инсульта в Mount Sinai, были моложе ив основном без факторов риска.

В среднем, ковидные пациенты с инсультом были на 15 лет моложе, чем пациенты с инсультом и без вируса.

Симптомы, за которыми следить:

• Для инсульта, мнемоника FAST (на английском) резюмирует основные симптомы: если одна сторона вашего лица (Face) опускается или немеет, одна рука (Arm) внезапно слабеет или немеет, или ваша речь (Speech) становится невнятной или искажённой, пришло время (Time) звонить 911. Другие симптомы могут включать: внезапная слабость или онемение ног, особенно на одной стороне тела; внезапная спутанность сознания, проблемы в понимании речи; проблемы со зрением в одном или обоих глазах; внезапная сложность в ходьбе, головокружение, потеря балланса или координации; внезапная сильная головная боль без известной причины.

• Для сердечного приступа у цисгендерных женщин, the Heart Foundation перечисляет эти признаки (на английском): «(1) Как и у мужчин, самый частый женский симптом - это боль в груди или некомфортное давление, сжатие полнота или боль в центре груди. Она длится больше нескольких минут, или проходит и возвращается. (2) Боль или дискомфорт в одной или обеих руках, спине, шее, челюсти или животе. (3) Трудности дыхания с или без дискомфорта в груди. (4) Другие частые симптомы в женщинах включают покрытие холодным потом, тошноту/рвоту, или головокружение, сердцебиение; нарушение сна и необъяснимую усталость.»

• Для сердечного приступа у цисгендерных мужчин: «(1) Дискомфорт в груди. Большая часть сердечных приступов включает дискомфорт в центре груди, который длится дольше нескольких минут, или проходит и возвращается. Это может ощущаться как некомфортное давление, сжатие полнота или боль. (2) Считалось, что только боль в груди была признаком сердечного приступа, но возможно иметь не болезненный дискомфорт. Симптомы могут включать боль или дискомфорт в одной или обеих руках, спине, шее, челюсти или животе. (3) Трудность в дыхании с или без дискомфорта в груди. (4) Другие признаки могут включать покрытие холодным потом, тошноту или головокружение.

Я не знаю об исследованиях признаков сердечного приступа в людях, проходящих трансгендерную гормонную терапию; данные могут быть недостаточными, поскольку это относительно молодая популяция.

The Heart Foundation добавляет: «Не откладывайте получение помощи, если вы испытываете любые признаки сердечного приступа. Хотя некоторые сердечные приступы внезапные и сильные, большая их часть начинается медленно, с лёгкой боли или дискомфорта.»

• Для легочной эмболии, Седарс Синаи говорит (на английском): «Самые частые симптомы включают: внезапные проблемы с дыханием (наиболее частое); боль в груди (обычно становится хуже при дыхании); чувство беспокойства; головокружение, или обморок; нерегулярное сердцебиение или сердцебиение; кашель или кашель кровью; потение; низкое кровяное давление. У вас также могут быть симптомы тромбоза глубоких вен, такие как: боль в затронутой ноге (может случиться только когда вы стоите или ходите); припухание ноги; болезненность, краснота, или тепло в ноге (ногах); краснота и/или обесцвеченная кожа.»

Добавлено 3 мая: Я раньше вторил рекомендации Эвана принимать аспирин профилактически. Основываясь на комментарии (на английском) Джона Максвелла, я больше этого не рекомендую:

Я только что закончил видео встречу с кардиологом, где мы обсуждали тромбы. Несмотря на то, что он считал, что у меня Ковид, и у меня недавно была ненормальная ЭКГ и лёгкое стеснение в груди, он думал, что будет лучше избегать разжижителей крови. Похоже, он получал отчёты от Кокрана о Ковиде, до того, как они становились публично доступными. Он сказал, что увеличенное тромбообразование бывает обычно у пациентов с каким-либо видом предрасположенности и ухудшается с более серьезными симптомами. Даже для низких доз аспирина, он думает, что риски кровоточения больше, чем потенциальные преимущества. «Я видел все эти сложности от разжижителей крови.» (Для информации, мне 28.)

Заметьте, что несмотря на предыдущее обсуждение (на английском) на LW касательно профилактического использования низких доз аспирина для продолжительности жизни, большое клиническое исследование (на английском) выяснило, что он не был полезен для пожилых (возраст 65+). Отметьте этот кусок:

«Значительное кровотечение - известный риск регулярного использования аспирина - также было замеряно. Исследователи заметили, что аспирин ассоциировался со значительно увеличенным риском кровотечения, прежде всего, в желудочно-кишечном тракте и мозге. Клинически значимое кровотечение - геморрагический инсульт, кровотечение в мозгу, желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения в других местах, которые требовали переливания или госпитализации - произошли у 361 человека (3.8 процента) на аспирине и у 265 (2.7 процента) принимающих плацебо.»

По самой меньшей мере, я предлагаю вам изменить рекомендацию с «аспирина» на «низкие дозы аспирина». В целом, я больше склоняюсь доверять полученным из вторых рук рассказам о предпечатных изданиях Кокрана, чем коллекции историй в медиа.

Добавлено 2 июня: Джим Бабкок сказал 28 апреля:

Моё первое исследование литературы нашло некоторые заявленные механизмы, которыми тромбоциты и тромбы могут служить как иммунная цель. Я не знаю, это ли происходит здесь, но есть возможность, что это работает как уменьшение температуры: полезно в экстремальных случаях, плохо в меньших случаях и рано в прогрессии.

Низкие дозы гепарина теперь кажутся общим протоколом больниц, так что данные должны быть ожидаемыми для этого сценария. Я не знаю, однако, какую рекомендацию дать меньшим случаям, самостоятельно лечащимся дома.

3H. Подумайте о том, чтобы предпринять более экстремальные меры, если у вас серьезные симптомы Ковида-19, или если у вас есть ресурсы, чтобы предпринимать дополнительные предосторожности.

Случаи от средних до тяжёлых могли бы получить пользу от кислородных концентраторов. Сара Константин обсуждает темы добавки кислорода: Добавка кислорода 101 + Исходы неинвазивной вентиляции + Как эффективна неинвазивная вентиляция для Ковида-19? (19-22 марта), Режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением для Ковида-19 (5 апреля); и Избегание интубации в ковидной тихой гипоксемии (все на английском) (4 мая). Коннор Флексман добавляет некоторые мысли (на английском) (17 марта).

Спекулятивно и рискованно, но: Если можете, вам может понадобиться приобрести хлорохин или гидроксихлорохин. Обязательно прочтите весь отчёт на https://www.google.com/url?q=https://www.google.com/url?q%3Dhttps://docs… (на английском).

Особенно для людей в группе риска, Анжали Гопал предлагает: «не могли бы вы подписаться […] на клинические испытания для антивирусных лекарств в ближайших исследовательских больницах? Некоторые появляющиеся исследования начали показывать эффективность ремдесивира, хлорохина и гидроксихлорохина в отношении Ковида, хотя, конечно, все это ещё очень спекулятивно и должно быть подтверждено рандомизированными контролируемыми исследованиями. (Многие из этих исследований открыты только для людей в группе риска [.)]» Элизабет ван Ностранд: «Одно место, которое я нашла, с рандомизированными контролируемыми исследованиями, это https://clinicaltrials.gov/ (на английском). Обычно я бы выяснила детали того, как присоединиться, но, предполагаю, сейчас они заняты.»

Добавлено 27 апреля: если вы беспокоитесь насчёт риска тромбов (обсуждается в 3G), вам могут понадобиться домашние тесты на коагуляцию.

• 1. Для информации, вы одновременно предлагаете очень высокие дозы витамина Д, и сохранять низкие дозы витамина К (секция 2L). Я в основном читал рекомендации принимать оба вместе.

  Случайный не авторитетный источник: https://www.healthline.com/nutrition/vitamin-d-and-vitamin-k#section3 (на английском)

  Если просто, интоксикация витамином Д может вызвать отвердение кровеносных сосудов, в то время как витамин К может это предотвратить.

  РЕЗЮМЕ: Учёные не знают, является ли прием высоких доз витамина Д вредным, если недостаточно витамина К. Свидетельства предполагают, что это может быть поводом для беспокойства, но определенный вывод пока не может быть достигнут.

  Конечно, Ковид может не заботиться об этом, и я не знаю, как оценить относительные риски, но они, вероятно, должны быть указаны.

• 2. Я удалил эту секцию, спасибо, Тобиас!
• 3. И спасибо от меня в мою очередь, Роб! Я сейчас принимаю витамины Д и К2, и не знал, что К2 может влиять на тромбы в этом отношении. Совершенно точно, неприятный риск, но я рад знать о нём. Теперь нужно снова обдумать принятие этих добавок…
• 4. Помечено как решенное
• 5. Открыто повторно

  Я бы все равно склонялся к принятию витамина Д. Вся ситуация с тромбами запутана и недостаточно хорошо понята, насколько я знаю. Мы даже не можем быть уверенными, что уменьшение коагуляции в случайном человеке в целом полезно. Джим Бабкок комментирует:

  «Моё первое исследование литературы нашло некоторые заявленные механизмы, которыми тромбоциты и тромбы могут служить как иммунная цель. Я не знаю, это ли происходит здесь, но есть возможность, что это работает как уменьшение температуры: полезно в экстремальных случаях, плохо в меньших случаях и рано в прогрессии.

  Низкие дозы гепарина теперь кажутся общим протоколом больниц, так что данные должны быть ожидаемыми для этого сценария. Я не знаю, однако, какую рекомендацию дать меньшим случаям, самостоятельно лечащимся дома.»

• 6. Ненужный плеоназм. ;-)
• 7. Женщинам стоит заметить, что базовая температура изменяется до 1°F до/после овуляции.